Обмороки классификация

При работе с пациентом прежде всего необходимо определить: является ли КПС следствием черепно-мозговой травмы, или она нетравматическая. Необходимая для этого информация уточняется при опросе пациента и очевидцев КПС.

1. Рефлекторные обмороки Вазовагальные (обусловленные рефлекторной вазодилатацией и замедлением сердечного ритма в результате повышения возбудимости блуждающего нерва): •  ортостатические (возникают в положении стоя); •  связанные с эмоциональным напряжением (вызываемые страхом, болью, видом крови и др.).

2. СС, обусловленные ортостатической гипотензией (ОГ) Лекарственно-обусловленная ОГ – наиболее частая форма (на фоне приема вазодилататоров, диуретиков, фенотиазинов, антидепрессантов и др). ОГ, обусловленная уменьшением объема циркулирующей крови (кровопотеря, диарея, рвота и т. д.). Первичная вегетативная дисфункция – нейрогенная ОГ, обусловленная первичной недостаточностью вегетативной нервной системы (идиопатическая вегетативная недостаточность, множественная системная атрофия, болезнь Паркинсона и др). Вторичная вегетативная дисфункция – нейрогенная ОГ, обусловленная вторичной недостаточностью вегетативной нервной системы (при СД, амилоидозе, повреждении спинного мозга и др.).

3. Синкопальные состояния, обусловленные заболеваниями сердца Синкопе, вызванные нарушениями ритма сердца: Брадикардия: •  СС, включая синдром брадикардии-тахикардии; •  нарушения атриовентрикулярного (АВ) проведения. Тахикардия: •  наджелудочковая, •  желудочковая.

Рефлекторный обморок •  Длительный анамнез рецидивирующих СС, прежде всего у лиц в возрасте моложе 40 лет. •  Возникновение после неприятного визуального образа, звука, запаха или боли. •  Связь с длительным пребыванием в положении стоя. •  Связь с пребыванием в месте большого скопления людей и/или с высокой температурой окружающей среды. •  Признаки активации автономной нервной системы перед развитием синкопе: бледность, потливость, тошнота, рвота. •  Связь с поворотом головы или с давлением в области каротидного синуса  – синдром каротидного синуса. •  Отсутствие сердечно-сосудистой патологии.

Синкопальное состояние вследствие ортостатической гипотензии •  СС развивается во время или после продолжительного пребывания в положении стоя. •  Гипотензия может усиливаться после приема пищи – постпрандиальная гипотензия. •  Имеется отчетливая временная связь с началом приема или изменением дозировки препаратов с вазодепрессорным эффектом или диуретиков, способствующих развитию гипотензии. •  Выявляются признаки вегетативной нейропатии или парксинсонизма.

Кардиальное синкопе •  СС развивается при нагрузках, в некоторых случаях в покое, в положении лежа. •  Характерно внезапное возникновение перебоев в работе сердца, вслед за которыми развивается СС. •  Имеется семейный анамнез необъяснимой внезапной сердечной смерти в молодом возрасте. •  Выявлена ИБС или какое-либо другое органическое заболевание сердца. •  Имеются изменения на ЭКГ, свидетельствующие о вероятности аритмического СС: — двухпучковая блокада (блокада левой или правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передневерхней или задненижней ветви пучка Гиса; — возможно чередование блокад левой и правой ножек пучка Гиса); — АВ-блокада 2-й или 3-й степени, АВ-блокада 1-й степени со значительным удлинением интервала PQ; — бессимптомная выраженная синусовая брадикардия (40–50 уд/мин) или фибрилляция предсердия (40–50 уд/мин) в отсутствие приема лекарств с отрицательным хронотропным действием; — признаки нарушения работы ЭКС или ИКД с сердечными паузами; — желудочковая тахикардия или пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с высокой частотой сердечных сокращений (ЧСС); — удлиненный или укороченный интервал QT; — синдромы предвозбуждения желудочков, WPW-синдром; — подъем сегмента ST с морфологией 1-го типа в отведениях V1 – V3 (синдром Бругада); — отрицательные зубцы Т в правых прекардиальных отведениях, волны эпсилон, характерные для аритмогенной дисплазии правого желудочка (АДПЖ); — выраженная гипертрофия левого желудочка, позволяющая предположить наличие гипертрофической кардиомиопатии.

Массаж каротидного синуса Желудочковую паузу более 3 с и/или снижение систолического АД >50 мм рт.ст. при массаже каротидного синуса расценивают как гиперчувствительность каротидного синуса. Массаж каротидного синуса следует проводить в положении пациента лежа и в вертикальном положении, в условиях непрерывного мониторирования ЭКГ и АД. Возможны неврологические осложенния, ТИА или ОНМК. Проведение массажа каротидного синуса представляет опасность у пациентов, перенесших ТИА, ОНМК или с выявленным стенозом сонных артерий.

Вертикализация В настоящее время существует три метода оценки реакции на вертикализацию: •  Активный переход из положения лежа в положение стоя. •  Тилт-тест (ТТ). •  24-часовое амбулаторное мониторирование АД.

Тилт-тест. Показан при подозрении на рефлекторные синкопальные состояния, ОГ, синдром постуральной ортостатической тахикардии (при переходе из горизонтального положения или положения сидя в вертикальное), психогенные псевдосинкопальные состояния.  Диагноз подтверждается, если при ТТ происходят изменения, схожие с типичными для пациента симптомами СС. Существуют различные протоколы проведения ТТ. Основной принцип теста заключается в том, что пациента фиксируют к горизонтальной плоскости и затем переводят ее в полувертикальное положение с различным углом наклона. Для усиления эффекта пациенту дают нитроглицерин под язык и вводят изопротеренол в/в. Тест продолжается до момента развития у пациента КПС или до полного завершения протокола. Отрицательный результат тилт-теста не исключает наличие у пациента рефлекторного синкопального состояния.

Базовое исследование функции вегетативной нервной системы Оценка функции вегетативной нервной системы помогает выявить вегетативную недостаточность как основную причину обморока.

Суточное мониторирование АД (СМАД).  У пациентов с вегетативными нарушениями СМАД позволяет оценить ночную гипертензию, постпрандиальную гипотензию, гипотензию при физических нагрузках, медикаментозную гипотензию, зафиксировать побочные эффекты антигипертензивной терапии; многие устройства позволяют также мониторировать частоту дыхательных движений и выявлять апноэ во сне. Есть убедительные доказательства, что ОГ часто выявляется у «нон-дипперов» (пациентов с недостаточным ночным снижением АД) и у «овер-дипперов» (пациентов с чрезмерным ночным снижением АД). СМАД может быть использовано для выявления ОГ при различных заболеваниях, например болезни Паркинсона или рассеянном склерозе. Если это возможно, необходимо точно воспроизвести ситуации, провоцирующие СС (например, кашель, глотание, смех, игра на духовых инструментах, подъем тяжестей) в условиях неинвазивного мониторирования АД и ЧСС.

Мониторирование ЭКГ Внутрибольничное мониторирование ЭКГ прикроватный мониторинг или телеметрия) проводится пациентам высокого риска сразу после СС, особенно при подозрении на его аритмический генез.

Имплантируемый петлевой регистратор – устройство толщиной несколько миллиметров и около 5 см длиной, которое располагается подкожно в прекардиальной области. Срок службы батареи в таких устройствах до 3 лет, что значительно увеличивает продолжительность наблюдения.

Электрофизиологическое исследование Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) остается важным диагностическим методом при следующих состояниях: •  бессимптомная синусовая брадикардия (возможна остановка синусового узла с развитием СС); •  бифасцикулярная блокада ножек пучка Гиса (возможна преходящая АВ-блокада высокой степени); •  предполагаемая тахикардия как причина СС – если после проведения неинвазивных методов исследования генез СС остается несяным.

ЭхоКГ Пациентам с подозрением на заболевание сердца показано проведение ЭхоКГ. В некоторых случаях ЭхоКГ позволяет выявить причину синкопальных состояний (тяжелый аортальный стеноз; внутрисердечные опухоли или тромбы, вызывающие обструкцию выносящего тракта; тампонада перикарда; расслоение аорты). При веских основаниях подозревать органическое заболевание сердца и неинформативность ЭхоКГ проводят МСКТ или МРТ сердца.

Нагрузочные пробы Нагрузочные пробы проводятся пациентам, у которые СС развились во время или вскоре после физической нагрузки. СС, развивающиеся во время нагрузки, чаще всего связаны с заболеванием сердца (в редких случаях СС может быть проявлением избыточной рефлекторной вазодилатации). СС, развивающиеся после нагрузки, почти всегда имеют рефлекторный механизм и проявляются выраженной гипотензией. АВ-блокада 2-й и 3-й степени, развивающаяся на фоне тахикардии, вызыванной физической нагрузкой, обычно дистальная и является прогностическим признаком развития полной АВ-блокады.

Коронарография Коронарографию пациентам с СС проводят при подозрении на ишемию миокарда, и сама по себе она не является методом диагностики СС.

ЛЕЧЕНИЕ РЕФЛЕКТОРНЫХ СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ Основными методами лечения рефлекторных СС являются нефармакологические методы, в том числе обучение, модификация образа жизни, психологическая адаптация пациентов. Обучение и модификация образа жизни должны применяться как терапия первой линии во всех случаях. 

Физические маневры противодействия давлением особенно эффективны в отношении снижения частоты рецидивов у пациентов до 60 лет с длительным продромальным периодом СС.

Фармакотерапия может быть рассмотрена у пациентов с сохраняющимися рецидивирующими СС, несмотря на обучение и модификацию образа жизни, а также тренировки с физическими маневрами противодействия давлением. В отношении лечения рефлекторных СС были изучены многие препараты, но итоги оказались разочаровывающими. Некоторые неконтролируемые и краткосрочные контролируемые исследования продемонстрировали удовлетворительные результаты, однако в долгосрочных, плацебо-контролируемых, проспективных исследованиях преимуществ препаратов над плацебо выявлено не было.

ЛЕЧЕНИЕ ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ ГИПОТЕНЗИИ Необходимо участие пациентов в образовательной программе, проведение мероприятий по изменению образа жизни и поведению, помогающему избегать опасных ситуаций. Рекомендуется достаточный прием жидкости и поваренной соли (при отсутствии АГ 2–3 л жидкости и 10 г поваренной соли в сутки). Необходимо пересмотреть терапию вазоактивными препаратами, антигипертензивную терапию. Не следует стремиться к значительному снижению АД при АГ. Желательный уровень систолического АД 140–150 мм рт.ст. Обосновано назначение ИАПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина, кальций-блокаторов.  Бета-адреноблокаторы и диуретики нежелательны, так как повышают риск ОГ и СС. Если симптоматика сохраняется, пациента обучают физическим маневрам противодействия давлением. Рекомендуется ношение компрессионного трикотажа (на область живота и нижние конечности). Сон с приподнятым изголовьем кровати (>10 градусов) предотвращает ночную полиурию, поддерживает более благоприятное распределение жидкостей тела, уменьшает ночную гипертензию. Индивидуально, с учетом противопоказаний и переносимости терапии, назначают мидодрин и флудрокортизон (доказательная база недостаточна).

ЛЕЧЕНИЕ СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ, ВЫЗВАННЫХ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА Брадикардия Имплантация ЭКС показана: •  При наличии верифицированной связи между СС и симптомной брадикардией вследствие синдрома слабости синусового узла или АВ-блокады. •  Пациентам с транзиторной АВ-блокадой 2-й или 3-й степени (включая фибрилляцию предсердий с медленным проведением на желудочки сердца), даже при отсутствии верификации связи между симптомами и изменениями ЭКГ. В некоторых случаях при выраженной брадикардии имплантация ЭКС проводится и в отсутствие подтвержденной связи между СС и бессимптомной дисфункцией СУ.

Двухпучковая БНПГ Имплантация ЭКС показана пациентам с СС: •  с двухпучковой БНПГ и АВ-блокадой, подтвержденной при ЭФИ, или транзиторной АВ-блокадой, верифицированной при длительном мониторированиим ЭКГ; •  интервалом HV>70 мс по данным ЭФИ; •  симптомными паузами более 3 с; •  бессимптомными паузами более 6 с;

Тахикардия Пациентам с СС вследствие наджелудочковой тахикардии (НЖТ) или желудочковой тахикардии (ЖТ) с целью профилактики рецидивов СС необходима катетерная аблация. По показаниям проводится медикаментозная антиаритмическая терапия.

СС вследствие двунаправленной веретенообразной тахикардии (torsade de pointes) не является редкостью, обычно возникает на фоне приема лекарств, которые увеличивают интервал QT. Лечение заключается в немедленном прекращении приема препарата, вызывающего тахикардию.

Источник: kingmed.info

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru

Что представляет собой синкопальное состояние?

Под таким состоянием подразумевается синдром, для которого характерна резкая и временная потеря сознания. При этом снижается сопротивление тонуса мышечных тканей. После обморока расстройство сознания удается восстановить.

Признаки обморока при синкопальном состоянии:

• Потеря сознания, продолжающаяся максимум 1 минуту.
• Отсутствие каких-либо неврологических последствий.
• После потери сознания болит голова, ослабевает организм, появляется сонливость.
• Потеря сознания с различными сопутствующими симптомами часто проявляется у детей, подростков и девушек, характерны и для взрослых мужчин.
• У пожилых людей устраняются из памяти несколько минут, предшествующих потере сознания.

В обморочном состоянии мышечные ткани пациента расслаблены, пульс становится медленнее, уменьшаются дыхательные движения. Кожный покров бледнеет, отсутствует реакция на воздействие факторов внешней среды. В редких ситуациях во время синкопального состояния не сдерживается моча.

Причины обморока

Ткани головного мозга требуют регулярного кровоснабжения. Для нормальной работы требуется около 13% кровотока. Показатели изменяются в стрессовых ситуациях, при физических нагрузках. С учетом среднего веса мозга людям требуется 750 мл крови в минуту для его нормальной работы. Обморочное состояние возникает при сокращении такого показателя. Кровоток продолжается при этом.

Причины, по которым возникает обморочное состояние:

• Органические сердечнососудистые болезни.

• ВСД. Болезнь характеризуется тем, что организм плохо адаптируется к изменением в среде обитания.
• Инфекционные поражения.
• Ишемические атаки.

• Травмы черепа.
• Усиление активности блуждающего нерва.
• Ортостатический коллапс способствует интенсивному изменению положения тела при быстром подъеме из лежачей или сидячей позы. Возникает по причине беспорядочного употребления отдельных видов медикаментов, понижающих АД. Иногда ортостатический коллапс случается у здоровых людей.
• Гипервентиляция дыхательных путей.
• Вазовагальные рефлексы.
• Обезвоживание.

• Проблемы с дыхательной системой болезни сердца.
• Плохое состояние сосудов.
• Эпилепсия.
• Плохой ритм сердечных сокращений.
• Продолжительный перегрев организма.

• Усиленный болезненный синдром.
• Потеря большого объема крови.
• Интенсивная психологическая нагрузка. В большинстве примеров испуг может сопровождаться обморочным состоянием. Данный фактор зачастую служит причиной развития синкопального состояния у малышей.
• Невралгия языкоглоточных нервов.
• Резкое снижение АД.

• Истерика, проблемы с психикой.
• Повышенное барометрическое давление.
• Мало сахара в крови. Этот компонент считается основным источником энергии мозга.
• Состояние гипоперфузии.

• Снижение сердечного выброса при сложной форме аритмии, чаще происходит при инфаркте миокарда.
• Сосудистая дистония.

Иногда определить причину обморочного состояния не удается. Нужно учитывать, что синкопальное состояние возникает у каждого минимум раз в жизни. Проблемы возникают у людей от 10 до 30 лет, частота обмороков с возрастом повышается.

Классификация

В зависимости от провоцирующих факторов синкопальное состояние классифицируется следующим образом:

• Неврогенное, обусловленное проблемами с нервной регуляцией.
• Соматогенное – развивается одновременно с другими поражениями органов, а не по причине болезней мозга.
• Экстремальное возникает из-за воздействия факторов внешней среды на людей.
• Гипервентиляционное – этот вид потери сознания возникает в нескольких формах. Гипокапническая проявляется в виде спазмирования капилляров.

• Вазодепрессорная из-за недостаточно проветриваемых помещений и повышенной температуры в здании.
• Синокаротидные обусловлены изменением ритмов сердцебиения.
• Кашлевые проявляются при сильных приступах кашля, вызывающего расстройства дыхательной системы.
• Глотательные обмороки возникают из-за проблем с блуждающим нервом.
• Никтурические – человек теряет сознание после мочеиспускания или в ночное время при попытке подняться со спального места.
• Истерические.
• Неясная этиология.

Некоторые вышеуказанные синкопальные состояния классифицируются на отдельные группы.

Симптомы обморока

Признаки синкопального состояния развиваются в несколько последовательных этапов: продромальная стадия (появляются симптомы, предшествующие обморокам), само обморочное состояние, организм после синкопе.

Продромальная стадия длится от нескольких секунд до 10 минут, появляется после воздействия провоцирующих факторов. В это время появляются такие симптомы: головокружение, мурашки перед глазами, зрение становится расплывчатым, общая слабость, в ушах звенит или шумит, кожа бледная, чередуется легкими покраснениями, интенсивное потоотделение, чувство тошноты, зрачки расширяются, кислорода не хватает.

Нужно учитывать, что если за этот период пациенту удастся принять горизонтальное положение или наклонить немного голову, он останется в сознании. В противном случае симптоматика будет усугубляться, он упадет в обморок.

Такое состояние не длится больше 30 минут. Продолжается максимум 3 минуты. Часто приступы сопровождаются судорогами.

В процессе восстановления после синкопе появляются такие симптомы:

• Постоянная усталость, повышенная сонливость.
• Неуверенная координация.
• Падает АД.
• Немного кружится голова.
• Пациента мучит жажда.
• Интенсивно выделяется пот.

Эти симптомы считаются общими для всех категорий синкопе, специфика у некоторых своеобразная. При вазовагальной потере сознания наблюдаются такие симптомы: человека тошнит, болит живот, мышечные ткани ослабевают, кожа бледнеет, нормальная частота сердечных сокращений, нитевидный пульс.

Диагностика

Для выяснения причин синкопе используются разные диагностические методики. Они отличаются по характеру проведения.

Неинвазивный способ выполняется амбулаторно, подразумевает сбор анамнеза, получение анализов, осмотр пациента, лабораторные работы. Диагностические процедуры включают ЭКГ, использование физической нагрузки, тилт-тест, массирование каротидного синуса, электроэнцефалография, рентген. Врачи иногда применяют МРТ или КТ, проводится обследование у психиатра и окулиста.

Инвазивные способы требуют обеспечения стационарных условий, использовать при наличии симптомов кардиоваскулярных расстройств, подтвержденных неинвазивными методиками. К методам синкопальной диагностики относятся электрофизиологические обследования, ангиография, запуск катетера в сердце, вентикулографию.

Лечение обморока

Для лечения синкопального пароксизма понадобится неотложная помощь, снижение вероятного травматизма и летального исхода, меры по предотвращению повторных обморочных состояний. Госпитализация пациентов выполняется в таких случаях:

• Уточнение синкопальной диагностики.
• Подозрение на расстройства сердечнососудистой системы.
• При обмороках во время физической нагрузки.
• Внезапная смерть других членов семьи.
• Синкопальному синдрому предшествует аритмия или проблемы с работой сердца.
• Обморок в лежачем положении.

Терапия синкопальных синдромов может отличаться с учетом стадии развития обморока и используемых методик. В сознание пациента можно привести с помощью нашатырного спирта и холодной воды. Если эффект отсутствует, вводится метазон, эфедрин, проводится непрямой массаж сердечной мышцы, гипервентиляция дыхательных органов.

Между приступами употреблять лекарства, использовать дефибриллятор. Терапия без лекарств подразумевает изменение образа жизни, отказ от спиртного, диуретиков, нельзя резко менять положение, находится в жарком помещении. Нужно соблюдать диету, водный баланс, носить абдоминальные бандажи, выполнять физические упражнения для пресса и для ног.

Лечение препаратами подразумевает терапию патологий, обуславливающих потерю сознания. Из процедур принято проводить: вживление дефибриллятора, стимуляция сердечной мышцы, терапевтические меры против аритмии.

Оказание первой помощи

Чтобы человек вышел из обморочного состояния без помощи врача, нужно выполнить такие действия:

1. Принять горизонтальную позицию, расположить больного на боку.
2. Снять галстук, растянуть воротник, обеспечить свежий воздух.
3. На лицо нужно брызнуть немного холодной воды.
4. К носу подносят нашатырь.

Чем опасна кратковременная потеря сознания?

Синкопальное состояние отличается быстрой и устойчивой утратой сознания, пациента можно быстро вернуть в чувства, если оказать ему первую помощь. Встречаются такие опасности во время обмороков:

• Получение переломов или ушибов.

• Развитие скрытых болезней.
• Летальный исход из-за плохой работы сердца.
• Гипоксия плода случается, когда синкопальные состояния возникают у беременных.
• Западает язык, перегораживая доступ кислорода в процессе непроизвольного глотания.

Постсинкопальное состояние

После того, как пациент потерял сознание и пришел в себя, начинается послеобморочное состояние, которое продолжается до нескольких часов. Если у пациента повышенная склонность к потере сознания, он может снова упасть в обморок.

Профилактика

Подходящим способом предотвращения обморочных состояний считается ограничение действия провоцирующих факторов:

• Рекомендуется носить более свободные вещи.
• Следить за показателями глюкозы в крови.
• Заняться лечением хронических и текущих расстройств.
• Стараться медленно менять положение с горизонтального на вертикальное.
• Избегать депрессии.

Вазодепрессорный синкоп

Такое синкопальное состояние встречается чаще всего, человек может потерять сознание из-за стрессов. Бывают ситуации, когда падают в обморок без отчетливых провоцирующих факторов. Часто обморочное состояние появляется при продолжительных поездках в транспорте, ожидании в очереди.

Размещение в помещении, где недостаточно кислорода, провоцирует компенсаторную гипервентиляцию. Это обуславливает синкопальное состояние у малышей и взрослых.

Лихорадка, употребление спиртных напитков, частая усталость – это причины потери сознания. Во время таких приступов отсутствует всякая подвижность пациента, давление снижается, появляются нарушения в работе сердца.

Ортостатическое состояние

Возникает в процессе продолжительного пребывания в стоячей позиции или при резком переходе из лежачего в вертикальное положение. Такое возможно по причине резкого скачка давления — от низкого к высокому. Такой диагноз ставят врачи, когда наблюдается понизенное артериальное давление, меняется ЧСС.

Врачи делают пробы с получасовым нахождением в вертикальном положении. Показатель давления тоже со временем снижается. Для точного диагностирования выполняется сравнение ортостатического положения с вазодепрессорным. При первом не наблюдаются конкретные внешние факторы, во время второго диагностируется брадикардия.

Синокаротидное обморочное состояние

Провоцируется высокой чувствительностью синокаротидного синуса. В итоге меняется сердечный ритм, появляется тонус сосудов. Зачастую такое обморочное состояние диагностируется у пациентов, которым за 30. Часто люди теряют сознание после того, как быстро запрокинут голову. Иногда обморочное состояние возникает из-за туго затянутого галстука.

Источник: nevrology.net