Дефибрилляция при асистолии

Принцип дефибрилляции: как восстанавливается ритм

Дефибрилляция – это важнейший этап сердечно-легочной реанимации. Принцип действия построен на остановке быстрых, нерезультативных сокращений камер сердца путем создания электрического разряда.

Восстановление ритма осуществляется с помощью высокоэнергетического (200-360 Дж) электрического импульса, который проходит через тело человека за 0,01 с и разрывает «замкнутый круг». Технические этапы дефибрилляции: 1. Электрический ток пропускается между двумя электродами, которые накладываются в области основы и верхушки. Направление импульса соответствует нормальному прохождению возбуждения по проводящей системе органа. 2. Одновременный энергетический поток прекращает спонтанное сокращение отдельных волокон и «синхронизирует» кардиомиоциты. 3. После короткой паузы восстанавливается нормальный сердечный ритм, который задается синусовым узлом («водителем»).  В случае неэффективности первой процедуры допускается повторить дефибрилляцию с большей интенсивностью через 2 минуты (после оценки состояния и непрямого массажа сердца). Количество импульсов не ограничено.

Фибрилляция желудочков – это патологическое состояние, которое возникает, когда мышечная ткань начинает хаотично и очень быстро сокращаться, вплоть до 250—480 ударов в минуту. Желудочек в таком ритме не способен адекватно наполняться кровью и передавать ее организму. Без своевременного прекращения этого процесса прогноз на выживание неблагоприятный.

Виды аппаратов и их строение

гиповолемия (сниженный объем циркулирующей крови из-за травмы, повреждения целостности артерий, перераспределения жидкости в сосудистом русле);

гипогликемия – дефицит глюкозы, который часто развивается у больных сахарным диабетом после физической активности или когда ложатся спать, не соблюдая режим питания и применения инсулина; гипоксия – дефицит кислорода, что доставляется в органы и ткани. Состояние развивается на фоне сердечной или респираторной патологии, заболеваний крови; нарушения электролитного баланса, особенно обмена калия (гипо- и гиперкалиемия). Повышенная концентрация ионов сопровождает травмы, метаболические нарушения, почечную недостаточность и синдром длительного сдавливания; ацидоз – снижение рН крови из-за накопления недоокисленных продуктов; гипотермия – одна из самых частых причин смерти ребёнка первых дней жизни (синдром внезапной детской смерти) из-за воздействия низких температур, что угнетает активность нервной системы и водителя сердечного ритма; напряженный пневмоторакс – патология, характеризующаяся накоплением воздуха в плевральной полости, что сдавливает легочную ткань; тромбоз – закупорка сосудов сердца или головного мозга кровяным сгустком; интоксикация ядовитыми веществами или медикаментозными препаратами; тампонада – накопление крови в полости перикарда из-за разрыва сердечной стенки.

Эти состояния развиваются при инфаркте миокарда, травматическом шоке, передозировке фармакологическими препаратами.

Симптомы асистолии

Как проявляется асистолия? Это можно определить лишь по тому состоянию, в котором человек пребывает в момент асистолии. Главный симптом – остановка работы сердца (отсутствие кровообращения), что можно отметить, если попробовать прощупать пульс.

В некоторых случаях люди отмечают различные предвестники асистолии:

• 30% больных чувствовали боль за грудиной.
• 32% пациентов говорили о появлении головокружения или потери сознания.
• 25% людей жаловались на одышку в виде затрудненного дыхания.
• Диспноэ.
• Тахикардия или гипотензия.
• Лихорадка.

Асистолия желудочков сопровождается таким комплексом симптомов:

1. Исчезновение пульса, давления, сердечных тонов.
2. Потеря сознания.
3. Бледность кожи.
4. Отсутствие дыхания.
5. Расширение зрачков спустя 45 секунд.

Рядом находящиеся люди могут наблюдать один из вариантов развития событий:

• Вариант 1 – человек внезапно падает, теряет сознание, вырывается редкое дыхание, лицо и губы синеют. Попытки привести в сознание человека безуспешны.
• Вариант 2 – человек выглядит как спящий, если остановка сердца происходит во сне. Здесь трудно вовремя выявить асистолию, чтобы позвать на помощь.
• Вариант 3 – состояние больного контролируется монитором в реанимационном отделении. Любое отклонение от нормы в работе сердца фиксируется и отмечается звуковым сигналом.

Следует знать о том, что асистолическое состояние является обратимым. Человек находится на стадии клинической смерти, однако его можно спасти, если оказать своевременную помощь. Здесь важными становятся действия прохожих или близких, которые оказались рядом с больным человеком.

перейти наверх

Можно ли выжить после остановки сердца?

Выживаемость для пациентов при остановке сердца с асистолией значительно ниже по сравнению с другими вариантами патологий сердца и сосудов. Показатели выживания находятся на уровне менее 2% за пределами стационара. Терапия предполагает немедленную помощь, раннюю высококачественную сердечно-легочную реанимацию, раннюю дефибрилляцию — если требуется, после возможно возобновление циркуляции крови, что указывает на правильное лечение после реанимации.

Пациенты, у которых имеется фибрилляция желудочков или желудочковая аритмия — имеют намного больше шансов выжить, чем при асистолии или отсутствии пульса.

В целом, процент пациентов, выписанных из больницы после асистолии, в глобальном масштабе составляет около 10% и повышается до 21% в случае своевременной помощи.

Эти данные обусловлены несколькими факторами:

• обнаружение пациента в состоянии шока означает, что асистолия сердца возникла в течение нескольких минут,
• в основе асистолии, происходящей на фоне фибрилляции желудочков, в большинстве случаев отмечается тромбоэмболия или сердечное заболевание, в основном инфаркт миокарда, лучше поддающийся лечению, чем другие серьезные клинические ситуации.

Неотложная помощь при асистолии

Поскольку обычные прохожие и близкие оказываются рядом с человеком в момент возникновения асистолии, многое зависит от их действий. Следует вызвать скорую помощь, а пока она приедет, совершить все необходимые действия по восстановлению сердечного ритма.

1. Потормошить человека, говорить громко, побить его по щекам. Если он приходит в сознание, это является хорошим знаком. Следует обеспечить его доступом свежего воздуха и положить голову ниже плеч.
2. Прощупать пульс, если первые попытки восстановить контакт не срабатывают. Следует восстановить дыхание, сердечный ритм и обеспечить кровообращение в головном мозгу.

В последнем случае предпринимаются такие меры:

• Положить человека на жесткую поверхность.
• Запрокинуть голову. Проверить проходимость дыхательных путей, чтобы остатки пищи, протезы и прочие инородные тела не попали в них при восстановлении дыхания.
• Вдувать в нос или рот воздух ртом при закрытии второго отверстия. Грудная клетка при таком дыхании должна подниматься.
• Совершайте толчки двумя ладонями на грудную клетку между вдохами по 4-5 раз.

Совершать данные процедуры следует, пока не появится пульс или не приедет скорая помощь.

перейти наверх

Лечение асистолии

Асистолия начинает свое лечение еще в скорой помощи и продолжается в реанимационном отделении. Врачи продолжают совершать непрямой массаж сердца, поддержание вентиляции легких с помощью специальной маски, вводить адреналин внутривенно и использовать дефибриллятор.

По прибытии в реанимационное отделение интенсивная терапия продолжается, что занимает не менее 30 минут. Больного подключают к аппаратному дыханию. Вводят в подключичную вену различные лекарства, чтобы поддержать функции мозга, которые являются обратимыми в течение первых 8 минут после остановки дыхания. Здесь используются такие препараты:

• Допамин.
• Оксибутират натрия.
• Щелочной раствор.
• Реополиглюкин.
• Глюкоза.
• Панангин.
• Гидрокарбонат натрия.
• Инсулин.

Эффективность от препаратов наблюдается на кардиомониторах.

Специализированное лечение проводится в виде обеспечения искусственной вентиляции легких и введения в вены Атропина и Адреналина гидрохлорида. При отсутствии эффекта от адреналина препарат вводят струйно каждые 5 минут либо каждые 3 минут с повышением дозы до 5 мг.

Введение препаратов в периферийные вены происходит при их разбавлении физрастворами. При отсутствии доступа к венам Адреналин, Атропин, Лидокаин вводят в трахею с увеличением дозы в 2 раза. А внутрисердечное введение препаратов происходит при отсутствии возможностей иного введения.

Также отмечаются сопутствующие симптомы, которые устраняются доступными способами:

• Гиповолемия устраняется восстановлением объема крови.
• Пневмоторакс устраняют катетером, который оставляют открытым и затем заменяют дренажем.
• Тампонаду сердца устраняют перикардиоцентезом, перикардиотомией и дренированием катетером.
• Внутрисердечный тромбоз и миксому лечат оперативным вмешательством.
• Гипоксия устраняет ИВЛ.

перейти наверх

Диагностика

Диагностика проводится с максимальной скоростью, поскольку следует не дольше чем за 3-5 минут добиться восстановления дыхания и кровообращения – иначе в условиях гипоксии пострадает деятельность мозговых центров. Заключение делают на основе описанных ранее симптомов: нарушения дыхательной деятельности, отсутствия пульса, расширения зрачка. Затем сразу начинают реанимацию.

Асистолия является одним из четырех видов нарушений сердечного ритма. Для ее идентификации делают электрокардиограмму – на ленте отобразится почти прямая линия, без фазы желудочковых сокращений. Ритм предсердий будет нарушен.

Если пациент лечится на стационаре, возможны такие исследования:

• анализ крови для фиксации уровня калия и кислорода, а также кислотно-щелочного баланса pH;
• УЗИ сердца при наличии соответствующего аппарата;
• дополнительный анализ для определения уровня глюкозы — если у больного диагностирован ранее сахарный диабет.

Все исследования должны проводиться и анализироваться в экстренном порядке, иначе они теряют смысл.

Для определения пульса при асистолии используют любые крупные артерии. Указательный и средний пальцы прикладывают к одной из указанных далее точек:

• лучезапястному суставу;
• лобно-височной части;
• виску ближе к мочке уха;
• нижней челюсти;
• мягкому углублению шеи, возле кадыка.

При отсутствии сознания и дыхания определить ЧСС легче всего с помощью сонной артерии. Пальцы располагают сбоку от гортани, мягко углубляют их в шею – при наличии пульсации считают количество толчков в течение 10 секунд.

Как долго живут при асистолии?

Говорить о благоприятных прогнозах при асистолии не приходится, поскольку в редких случаях человек получает достаточную помощь. Как долго живут при асистолии? Счет идет на минуты, когда прекращаются основные функции организма: сердцебиение, дыхание и работа головного мозга.

В большинстве случаев наступает летальный исход. Даже при своевременной доставке больного в больницу лишь в 15% случаев удается спасти от смерти.

Как часто проявляется асистолия? У новорожденных она встречается с частотой 72.1 на 100000, в детском возрасте – 3.73, у подростков – 7.37, во взрослом возрасте – 126.5.

Желудочковая фибрилляция дает более благоприятные прогнозы (в 4 раза больше), нежели асистолия. Однако смертельный исход наблюдается в обеих вариациях. Если происходит разрушение клеток головного мозга или других органов, тогда прогнозы становятся еще более неблагоприятными.

Как вылечить?

Что это такое — отсутствие сознания, связанное с отсутствием сердечной деятельности. Сердечно-легочная реанимация требуется, если обнаружена асистолия сердца, в сочетании с вазопрессорной терапией, введением адреналина. Когда это возможно, причины асистолии следует корректировать, при поражении коронарной артерии — проводить ангиопластику или системный тромболизис. Такие факторы, как гипотермия (допустим, вследствие попадания в холодную воду) устраняются воздействием тепла, гипокалиемия, возникшая от недостатка влаги — обильным питьем или инфузионным введением растворов соответствующего назначения.

До приезда скорой помощи можно поддерживать частоту сердечных сокращений посредством приемов непрямого массажа, но для этого надо обладать соответствующими навыками.

Симптомы асистолия распознать нетрудно. В случае возникновения недуга не заметить этого практически невозможно. Больные выглядят соответствующим образом. Они не отзываются на свое имя, деятельность всех органов и систем приостанавливается. Это указывает на присутствие острой формы патологии.

Источник: qton.ru

1. Журналы
2. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия
3. # 1, 2013
4. Электрическая дефибрилляция при внеза…

Внезапная остановка сердца и ее исходы. Ведущая причина смерти в экономически развитых странах — ишемическая болезнь сердца (ИБС) [20, 22]. Причиной более 60% летальных исходов у больных ИБС является внезапная остановка сердца (ВОС) [39] вследствие развития фибрилляции желудочков (ФЖ) или желудочковой тахикардии без пульса (ЖТбп); асистолии; электромеханической диссоциации (ЭМД). В европейских странах от ВОС (в зависимости от критерия ее определения) умирают в год 350 000—700 000 человек; в 80% случаев ВОС происходит на догоспитальном этапе и в 20% — в условиях больниц [9, 15, 19, 20, 22, 28]. По данным литературы [12, 14, 15], за последние 20 лет отмечается снижение частоты развития ФЖ, что в определенной степени обусловлено первичной и вторичной профилактикой ВОС. Наряду с этим принципиальное значение имеет время регистрации нарушения ритма. Так, при длительной (>5—8 мин) остановке сердца на догоспитальном этапе первичную ФЖ до начала реанимации регистрируют в среднем только у 25% (20—30%) пострадавших. Однако если электрокардиограмму удается зарегистрировать в первые минуты ВОС, то первичная ФЖ может составлять 59—65% [14, 35]. По данным [35], в публичных местах (торговые центры, стадионы, аэропорты и пр.), оснащенных автоматическими наружными дефибрилляторами (АНД), ФЖ и ЖТбп были зарегистрированы первыми свидетелями ВОС у 79% пострадавших. В последние годы в различных регионах Канады и США выживаемость^[1] оживленных больных с догоспитальной ФЖ/ЖТбп находится в диапазоне от 7,7 до 40% (медиана 22%) и для всех причин ВОС (асистолия, ЭМД и ФЖ/ЖТ) — 3—12,6% (медиана 8,4%) [23, 34]. Особый интерес представляют исследования ВОС в домашних условиях. Оказалось, что она составляет 60—80% от общего числа догоспитальных ВОС [15, 35]. По данным М. Weisfeldt и соавт. [35], при наличии АНД у первого свидетеля ВОС в домашних условиях, ФЖ/ЖТбп была зарегистрирована у 36% пострадавших; и в 25% случаев, если реанимацию начинал проводить персонал экстренной медицинской службы (ЭМС). При этом максимальная выживаемость составила в среднем только 12% (в 2,8 раза меньше, по сравнению с количеством оживленных в публичных местах, оснащенных АНД).

При развитии ВОС в стационаре первичную ФЖ и ЖТбп регистрируют в различных регионах мира у 23—35% больных со средней выживаемостью от 23 до 37%. Еще примерно у 26% больных с первичной асистолией или ЭМД во время реанимации может развиваться вторичная (так называемая терминальная) ФЖ [21, 27]. При развитии больничной первичной асистолии и ЭМД (приблизительно 70% ВОС) выживаемость составляет в среднем соответственно 11 и 12%. Авторами установлено, что если у больных с первичной асистолией или ЭМД во время реанимации развивается терминальная ФЖ/ЖТбп, выживаемость существенно снижается. Так, при первичной асистолии она составила 8% (без вторичной ФЖ/ЖТбп — 12%) и ЭМД — 7% (без вторичной ФЖ/ЖТбп — 14%) [21]. Таким образом, как догоспитальная, так и больничная ВОС, вызванная первичной ФЖ/ЖТбп, в отличие от ВОС, вызванной первичной асистолией и ЭМД, характеризуется в среднем существенно более высокой (в 2,5—3 раза) выживаемостью оживленных больных.

Электрическая дефибрилляция желудочков сердца (ДФ) — ключевое звено в «цепочке выживания» после ВОС, вызванной ФЖ и ЖТбп. Установлено, что, если на догоспитальном этапе не проводится базовая сердечно-легочная реанимация (БСЛР), то каждая минута задержки ДФ уменьшает отсроченную выживаемость на 7—12%, и если проводится — то на 3—4% [8, 15]. В 2002 г. M. Weisfeldt и L. Becker [33] на основании данных литературы сформулировали концепцию трехфазной зависимой от времени модели реанимации. Согласно этой модели, авторы в каждой фазе выделили самый важный метод лечения остановки сердца. Так, во время первой фазы (электрическая фаза, длительность около 4 мин^[2] от начала ВОС) самым важным методом лечения является ДФ. Установлено, что в отсутствие эффективных компрессий грудной клетки (КГК) успешная ДФ в первые 4 мин ВОС часто приводит к восстановлению сердечного выброса, но после 4 мин это, как правило, не происходит. Следует отметить, что проведение ранней дефибрилляции (первые 2—5 мин ВОС) является самым важным фактором, который определяет не только успех реанимации, но и выживаемость, которая может достигать 49—74%^[3] [14, 32]. Вторая фаза оживления — циркуляторная (4—10 мин ВОС) и 3-я фаза — метаболическая (после 10 мин остановки сердца). Во время этих двух фаз более важными, чем срочная ДФ, методами лечения могут быть оксигенация, наружная гипотермия и ряд других реанимационных мероприятий [18].

Пересмотр международного протокола дефибрилляции при ВОС, вызванной рефрактерной и быстро рецидивирующей ФЖ/ЖТбп, действовавшего до 2005 г. Согласно последним рекомендациям, дефибрилляцию необходимо как можно быстрее включать в процесс до- и госпитальной БСЛР. При этом протокол и процедура ДФ не должны отрицательно влиять на качество проведения КГК [8, 14, 15]. В связи с указанным главная цель изменения протокола ДФ, действовавшего до конца 2005 г., — уменьшить количество и длительность перерывов при проведении наружного массажа сердца. Для этого вместо серии разрядов рекомендуется наносить только одиночные разряды с интервалами 2 мин [14, 15]. Анализ данных литературы показал значительно более низкий процент интервала «прерванных компрессий» при одиночном разряде по сравнению с серийным нанесением 3 разрядов. При этом установлено, что, если первый разряд оказался неэффективным, то второй разряд малоэффективен. Поэтому быстрое возобновление БСЛР лучше, чем серийное нанесение 2-го и тем более третьего разряда (даже короткие повторные прерывания КГК уменьшают шанс конверсии ФЖ в другой ритм) [10, 14, 15]. В исследовании [26] показано, что при ДФ на догоспитальном этапе одиночными разрядами выживаемость больных была существенно выше, чем при нанесении серийных разрядов (46 и 33% соответственно; р<0,01). </p>

Формы электрического импульса, используемые для устранения ФЖ (моно- и биполярная). Следует отметить, что успех первого разряда при использовании биполярного импульса (БПИ) равен или больше, чем успех ДФ после нанесения 3 монополярных разрядов (МПР) [15]. На основании указанных данных после 2005 г. было прекращено производство монополярных дефибрилляторов. Однако они еще продолжают использоваться в повседневной практике. Рекомендуемая величина 1-го и последующих МПР 360 Дж (т.е. максимальная). Как полагают эксперты, хотя имеется риск повреждения миокарда высокоэнергетическими МПР, гораздо важнее как можно быстрее устранить ФЖ [14, 15]. По данным Т. Schneider и соавт. [29], успех реанимации с использованием БП трапецеидального импульса (установочная доза 150 Дж) на догоспитальном этапе оказался на 22% (76 и 54%) больше, чем с монополярным импульсом (200—360 Дж). В данном исследовании форма импульса не повлияла на выживаемость больных (28 и 31%). Вместе с тем при выписке из стационара у оживленных с помощью БПИ хорошее неврологическое восстановление отмечали у 78% больных и только у 53% (р=0,04) при использовании монополярного импульса.

Успех первого разряда в зависимости от вида и дозы биполярного импульса. Оптимальная доза первого БП разряда не установлена. Это в первую очередь связано с наличием 4 различных по виду (морфологии) БП импульсов, а также методикой компенсации сопротивления грудной клетки (СГК, Ом). В зависимости от указанных переменных набираемая и выделяемая на больного энергия может существенно различаться [4, 14]. Рекомендуемые в настоящее время дозы энергии для БП импульсов (трапецеидальные, прямолинейный и трапецеидальный пульсирующий) были определены экспертами после тщательного анализа данных литературы [14, 15]. Так, при устранении догоспитальной ФЖ трапецеидальными импульсами различной длительности (установочная доза 150—200 Дж) успех ДФ достигает 86—98% [15]. Эффективность прямолинейного импульса (установочная доза 120 Дж) составила на догоспитальном этапе при устранении первого эпизода ФЖ 88% и последующих эпизодов рецидивирующей ФЖ — 80—84%. Успех первых 3 разрядов 120 Дж с интервалами 2 мин при устранении первых эпизодов ФЖ достигал 98% (88 из 90 случаев). Увеличение энергии разрядов до 150—200 Дж не устранило 2 эпизода ФЖ (дефибрилляторы Zoll M-Series, «Zoll Medical Systems», США) [17]. При использовании трапецеидального пульсирующего импульса (установочная доза 130 Дж) на догоспитальном этапе успех первого разряда составил 90%^[4] (дефибрилляторы Fred; «Schiller Medical SAS», Франция) [13]. Госпитальная эффективность отечественного квазисинусоидального БПИ (90—115 Дж) при устранении первого эпизода ФЖ^[5] составила 86—90%. Суммарный успех устранения первым разрядом (установочная доза 115 Дж) всех эпизодов рецидивирующей ФЖ достигал 86%. Следует отметить, что практически все эпизоды ФЖ (99%; 129 из 130 случаев) были устранены нанесением от 1—2 до 4 разрядов (65—195 Дж) [2]. Только у одного больного с рецидивирующей ФЖ/ЖТбп для устранения третьего эпизода потребовалось 6 разрядов; из них 3 максимальной энергии (195 Дж). Одной из вероятных причин развития устойчивой ФЖ/ЖТбп, возникшей на фоне сердечной недостаточности, явилось длительное введение лидокаина [1, 6]. Общий успех ДФ составил 100%.

В таблице

представлены установочная энергия первого разряда (115—130 Дж), его успех при устранении первого эпизода ФЖ 3 различными по виду БПИ и реальный диапазон энергии, выделяемой на больного (Ев, Дж) при СГК от 40 до 100 Ом. Согласно представленным данным, при равном (почти 90%) успехе первого разряда реальная эффективная энергия, устраняющая первый эпизод ФЖ, у прямолинейного и пульсирующего импульсов оказалась больше (соответственно на 13 и 25%), чем у отечественного квазисинусоидального БПИ. По экспериментальным данным F. Qu и соавт. [25], вид БПИ при прочих равных условиях оказывает существенное влияние на пороговую энергию ДФ. Так, согласно исследованиям, проведенным на изолированных сердцах кроликов [25], пороговая энергия при использовании модифицированного синусоидального импульса Гурвича^[6] была на 28% меньше, чем у модифицированного трапецеидального импульса, и на 32% меньше (р<0,05), чем у модифицированного прямолинейного импульса Zoll. Согласно результатам наших исследований (модели домашних свиней с высоким СГК=100 Ом), пороговая энергия ДФ у 2 трапецеидальных БПИ оказалась у всех животных существенно больше (в среднем на 34 и 41%), чем у квазисинусоидального БПИ [4]. При использовании прямолинейного БПИ по сравнению с квазисинусоидальным чаще требовалось наносить большую (на 16%) пороговую энергию [5]. </p>

Дозы второго и последующих разрядов. В рекомендациях [14] предлагается стратегия как фиксированной, так и нарастающей дозы: на сегодняшний день нет причин менять эту тактику [15]; при тактике фиксированной дозы следует прежде всего исходить из представленных в таблице данных об успехе 1-го БП разряда^[7].

Протокол проведения БСЛР и дефибрилляции при ВОС (рекомендации 2010 г.) [15]. Если показана ДФ, то следует нанести одиночный разряд (лучше БПИ), затем сразу после него, не определяя ритм и пульс, возобновить КГК. При этом БСЛР (30 КГК и 2 искусственных вдоха) проводят в течение 2 мин; только после этого делают короткую паузу (оптимально <5 с) для оценки ритма (в последние годы появились первые модели ручного и автоматического дефибрилляторов, с помощью которых можно оценивать ритм на фоне КГК). Следует отметить, что при длительной ФЖ, если первый разряд оказался успешным, пульс сразу после него определяется редко. Поэтому прекращение массажа сердца попытки определения пульса<sup>[8], если не восстановлен гемодинамически эффективный ритм, будет только ухудшать коронарный кровоток и соответственно сократительную функцию миокарда. Если регистрируется ФЖ/ЖТбп, наносят второй разряд и сразу после него, не определяя ритм и пульс, продолжают непрерываемые КГК^[9].

Длительность БСЛР 2 мин, затем короткая пауза (оптимально <5 с) для контроля ритма. Если регистрируется ФЖ>[10]. Если после первых 3 разрядов не удалось восстановить спонтанное кровообращение, введение адреналина может улучшить кровоток в миокарде и увеличить вероятность успеха при нанесении четвертого разряда.

Время транспорта препарата к жизненно важным органам составляет 1,5—4 мин [36]. Если после 2 мин цикла СЛР регистрируется организованный ритм (регулярные узкие комплексы QRS), следует оценить пульс. Однако его определение, во время которого прекращаются КГК, не должно превышать 10 с. Любое сомнение в наличии пульса требует немедленного возобновления БСЛР. Использование метода капнографии может помочь определить наличие спонтанного кровообращения без прерывания КГК [15]. Адреналин повторно вводят примерно через 3—5 мин. Во время подготовки к проведению ДФ не следует задерживать нанесение разряда для введения лекарственного препарата [14]. Дальнейший алгоритм ДФ и БСЛР аналогичен указанным выше последовательностям [15]. Проводить оживление следует до тех пор, пока регистрируется ФЖ/ЖТбп.

Дефибрилляция мелковолновой (<0,3 мВ) ФЖ.</i> При устранении мелковолновой ФЖ чаще всего она быстро рецидивирует или развивается асистолия, или гемодинамически неэффективный ритм. Поэтому, если не эффективен первый разряд, вместо нанесения второго разряда лучше продолжать БСЛР. При мелковолновой ФЖ особенно важно проводить высококачественный непрерываемый массаж сердца. При регистрации мелковолновой ФЖ несение повторных разрядов только увеличит повреждение миокарда в результате как прямого действия электрического тока, так и опосредованно вследствие вынужденных пауз в массаже сердца. Если мелковолновую ФЖ трудно дифференцировать от асистолии, ДФ проводить не следует. Вместо ДФ лучше продолжать СЛР [14].

Стратегия проведения СЛР перед дефибрилляцией при длительной ВОС (время от момента ВОС до начала оживления превышает 4—5 мин). В условиях стационара (длительность ВОС нередко больше 4 мин) рекомендуется сразу провести ДФ, поскольку отсутствуют клинические данные, подтверждающие явную пользу от проведения 2—3 мин БСЛР перед нанесением первого разряда [14, 15]. Вне стационара (длительность ВОС до появления ЭМС часто >8 мин) данная тактика оживления приводила к увеличению успеха оживления и выживаемости только в случае, если СЛР проводили опытные парамедики, которые быстро интубировали трахею и давали 100% кислород. В остальных исследованиях положительных результатов обнаружено не было. В связи с этим, как считают эксперты, каждый руководитель ЭМС должен сам решать, проводить ли на догоспитальном этапе «специальный период» СЛР перед нанесением первого разряда или нет, поскольку отсутствуют убедительные данные как за, так и против этой стратегии [14, 15].

Госпитальная автоматическая наружная дефибрилляция. В последние 20 лет в экономически развитых странах Европы и Америки наряду с ручными дефибрилляторами используются АНД^[11] [14, 15, 34]. Первоначально АНД применяли только во время реанимации на догоспитальном этапе обученные лица без медицинского образования. Однако в последние 10 лет АНД стали использовать в многопрофильных больницах. Это связано с тем, что среднее время задержки проведения обычной дефибрилляции реанимационной бригадой нередко составляет от 5 до 10 мин, особенно в отделениях, где отсутствует мониторное наблюдение за больными. Учитывая полученные результаты, эксперты Европейского Совета по оживлению стали рассматривать проведение госпитальной дефибрилляции реанимационной бригадой как стратегическую ошибку. Это объясняется тем, что во многих случаях реанимационная бригада не может быстро прибыть к месту ВОС, которая произошла в многопрофильной больнице [14]. До настоящего времени проведено мало сравнительных исследований применения АНД и ручных дефибрилляторов в условиях больницы. Так, A. Zafari и соавт. [38] продемонстрировали большую выживаемость в случае, если ДФ проводили с помощью АНД по сравнению с использованием обычного (ручного) дефибриллятора. В другом аналогичном исследовании [16] эти различия отсутствовали. Исследование на манекенах показало, что использование АНД существенно повышало вероятность нанесения 3 разрядов, но увеличивало время до нанесения разряда при использовании АНД [15].

Согласно экспертному заключению [14], использование АНД в больницах следует рассматривать как способ ускорить проведение ранней дефибрилляции (цель: менее 3 мин с момента ВОС) в первую очередь в отделениях, где медработники не имеют навыков распознавания нарушений ритма или там, где дефибрилляторы применяют редко. Для этого необходимо обучить БСЛР с применением АНД достаточное количество сотрудников больницы, для того чтобы первый разряд был нанесен в пределах первых 2—3 мин от момента ВОС [15]. По данным многоцентрового исследования [11], выживаемость больных, которым проводили дефибрилляцию в первые 2 мин ВОС, достигала 39,3%, а после 2—3 мин («задержанная» ДФ) — 22,2%. Задержанная ДФ была зарегистрирована в данном исследовании у 30% больных.

Режимы работы АНД. Большинство АНД можно использовать не только в полуавтоматическом, но и в обычном (ручном) режиме работы, однако исследований, сравнивающих эти режимы, мало. В отдельных публикациях показано, что полуавтоматический режим уменьшает время до нанесения первого разряда как в условиях стационара, так и на догоспитальном этапе; последнее приводило к большему успеху устранения ФЖ и нанесению меньшего количества разрядов. Однако перед нанесением разряда полуавтоматический режим требует более длительного прерывания КГК для автоматического анализа ритма (около 20 с и более). При использовании ручных дефибрилляторов и некоторых моделей АНД можно продолжать КГК во время заряда дефибриллятора. В этих случаях прерывание КГК перед нанесением разряда уменьшается до 5 с и менее^[12]. Более короткая пауза перед разрядом и меньшая общая длительность периодов «прерванных компрессий» увеличивают время перфузии жизненно важных органов и вероятность восстановления спонтанного кровообращения. Обученные лица могут выполнять ДФ в ручном режиме, но для этого необходим опыт быстрого анализа электрокардиограммы [цит. по 15].

Самые важные изменения в Рекомендациях Европейского совета по оживлению 2010 г. [15]:

— подчеркивается принципиально важная роль непрерываемого массажа сердца. Значительно большее внимание уделяется минимизации прекращения КГК перед нанесением разряда и сразу после его воздействия;

— впервые рекомендуется продолжать КГК во время заряда дефибриллятора;

— проведение ДФ (нанесение разряда) не должно прерывать КГК более чем на 5 с (даже 5—10-секундная пауза будет уменьшать шанс успеха наносимого разряда);

— при рефрактерной и быстро рецидивирующей ФЖ адреналин 1 мг вводится после третьего одиночного разряда сразу после возобновления КГК. Амиодарон 300 мг также вводится после третьего разряда;

— нанесение серийных разрядов (до 3 раз) рекомендуется только в случаях, когда ВОС произошла в присутствии врача и рядом с больным находится дефибриллятор;

— больше не подчеркивается роль прекардиального удара;

— в случае ВОС на догоспитальном этапе персонал ЭМС должен обеспечивать качественную реанимацию до момента доставки дефибриллятора и его подготовки к нанесению разряда; однако применение в повседневной практике дополнительного 2—3-минутного периода СЛР перед анализом ритма и нанесением разряда больше не рекомендуется. Вместе с тем для некоторых медицинских служб, которые прибывают на место происшествия полностью обеспеченными оборудованием, было бы разумным проводить 2—3-минутный период СЛР, поскольку нет данных как за, так и против такой стратегии оживления.

Авторы рекомендаций предлагают при использовании дефибрилляторов с ручными электродами для уменьшения сопротивления электрод—кожа применять прокладки, пропитанные гелем. Электродные пасты и гели без прокладок во время проведения массажа сердца могут растекаться между электродами дефибриллятора, создавая во время нанесения разряда потенциальный риск искрения.

Источник: www.mediasphera.ru